當呼吸化為空氣-只爭朝夕，不負韶華。

想像一下，當你歷經千辛萬苦，將要取得重大的成就，人生從此將是一路坦途時，突然醫生告訴你，你得了癌症而且是末期，你會如何面對你之後的人生?你會不會質問老天為何要對你開這麼大一個玩笑?本書的作者保羅．卡拉尼提，在36歲人生的黃金時段，即將通過神經外科住院訓練，取得專科醫師資格，且其研究也獲得最高榮譽獎項，史丹福等名校紛紛開出職缺，光明的前景在望，在這個時刻，他卻罹患的末期肺癌，當下的心情如他所說的:「就那一句話，我曾經想像的未來，一個即將實現的未來，幾十年奮鬥的終極目標，就此蒸發。」

在這一將其人生摧毀衝擊性核彈級消息下，作者遇到了一個好的主治醫生艾瑪，堅持作者當醫生時的原則，不討論Kaplan-Meier存活曲線，不討論作者到底能活多久，就如同作者當醫生的角色時所說的:

「第一,詳細的統計數據是給研究機構的,不適合醫院病房。...你無法告訴某個病人,她具體在曲線上的哪一 點...我逐漸相信,表達得精確甚於正確,是不負責任的。那些使用確實數字的偽權威醫師(「醫師告訴我還有六個月可活。 」)他們是誰?我要問。還有,他們的統計學是誰教的?」

不給病人肯定性答案是殘忍的，讓病人漂浮在不確定感中，但這是卻帶給病人奮鬥下去的希望，保羅．卡拉尼提因此有一度病情好轉，且完成了神經外科住院訓練，與妻子生下一個小孩，並寫下了本書，我們可說作者一生雖短暫，但其自身想要完成的天命都已完成。其主治醫生艾拉做到作者所認定醫生的職責:

「醫師的職責不是峻拒死亡,也不是使病人回復舊有生命,而是敞開雙臂擁抱生命已經分崩離析的病人及家屬,而且努力使他們重新站起去面對、去弄清楚他們本身存在的意義。」

保羅．卡拉尼提一生扮演了醫生與病人的角色，更以優美的文筆留下紀錄，供我們思考醫病關係，與反思自我存在的意義。本書的譯者在譯本書時，也正在接受癌症治療，其譯後記針對台灣安寧醫療現況，也做了反思，值得一讀。

成功的反思-對美國夢的反思

美國夢是美國的一種理想，人們相信只要具備勤奮、勇氣、創意、和決心，即可邁向富裕與成功，並且向上層階級流動，而不是依賴於自身所擁有的特定的社會階級和或他人與政府的援助，而達到富裕與成功。這種精神，造就美國的強大與創新，也產生的才德至上論，認為成功者的成就，都是由自身品德與努力而得來的; 而失敗者，可歸因於自身欠缺成功的品德與努力所造成，所以成功者是較高尚上，且有社會地位的，例如律師或醫生。然而作者透過種種的案例，在美國成功者用自身的優勢，由前門、側門或後門，將自已的子女送到頂尖大學，從而排擠了，較不具經濟優勢的一般學生，失去的翻身的機會，造成了階級的不流動，下層的民眾永遠被困在底層，看不到希望，產生了極度的不平等，從而造成民粹政治亂象，並讓川普上台。也因為才德至上論，認為失敗者要為自已的失敗負責，從而造成一些社會救助或福利措施，在美國推行相當困難。像是歐巴馬時代推行的平價健保，一直有反對聲音要將其廢除，在110年6月就有18個州政府，聯合上訴要廢除，這點是美國很特有的一個現象。作者認為美國這種根深蒂固的觀念，造成了文憑主義以及工作卑賤之分，產生了才德的傲慢，並造成了社會的分裂，與政治的混亂。作者認為要避免此問題，需要擴大大學招生，並加強技職教育與職業訓練。有沒有覺得這很熟悉，這就是台灣走過與正在走的路，但個人覺得，如果只是如此做效果不大的，因為問題的根源在人們固有觀念，與經濟獎酬制度，只要觀念沒變，且經濟獎酬制度沒變，是不會太大的改變的。應該推廣類似日本的職人觀念，並且在經濟獎酬制度配合下，才會有改變的可能。

[讀書心得]上游思維

上游思維是要我們採用類似工程上 RCA(root cause analysis)方式，解決現實生活上的問題，但相對於工程問題來說，現實生活是屬於一個較開放的環境，而解決問題的第一步，是要有發掘問題的能力，而要做到這點，就需要保持一個開放的心態，不把生活上的種種現象，當成是理所當然且不可改變的，並且在此現象所產生一連串問題時，能不被對問題的緊急應變侷限主自已的眼光，而堅持去找出此現象的根本原因，從而提出更全面解決方案，從而改善我們的生活。

不過老實說當你身處在火燒屁股的時侯，要求自已不被眼前的問題困住，去找出問題根本原因是一個很困難的事，而且很多時侯，是制度造成的問題，想要改變是非常困難的，就像本書所舉巴西「原樣生產」運動，由推動到初步有成果就花費十多年的時間，而冰島的「無毒冰島」運動，由施行到明顯有成效也過去了二十年，所以當你處在一個 常常需要到處救火的組織時，與其思考改變組織，另一個選項是轉到另一個有更好制度的組織，不過如果無法跳開這個組織或環境時，具有上游思維，可以較好的協助你去面對問題。

而要找尋問題，解決問題，都需要訂定監測指標，來讓我們瞭解，問題的規模有多大，當進行改善時，改善的成果有多少，如果指標訂錯，可能我們改善時會發現，指標顯示改善了，但問題確沒有解決，甚至反而更嚴重。並且要預防有人操弄指標，造成問題改善的假像，作者提出四個標準，供我們檢核所選指標是否適當:

i.「水漲眾船高」:目標的達成，是否為監測指標所達成，還是另有其他指標，而這指標是否已監測。 ii.不一致測試:此指標是否真的可預測目標的達成。 iii.攋惰官僚測試:如果要造假，如何可以做到。 iv.摧毀最終目標測試:我們所選用的指標，會不會達成了，反而摧毀的目標。

作者也提到，我們可以用INTEL前執行長安迪·葛洛夫的「配對指標」:「一個計量的指標結合另一個品質的指標，避免產生我們所不想要的效應。

有了指標後，要對問題提出改善方案，這時要找到施力點，而要到施力點，必需到第一線去看看問題發生的原因，而不是做到辦公室看報告，而後才能發現解決問題最具成本效益的施力點。提出改善方案時也要注意，避免副作用發生，但這點事實上是相當困難的，因為在開放環境上，想要找出所有的副作用是很困難，所以更適當的方式，是採取循環確認的方式，不斷的觀測檢討與改善。

上游思維要我們在面對問題時，要用更宏觀更系統化的角度去看待問題，並且用合理的指標去規範問題，從而訂出適當的解決方案。個人以前多是在工作上應用，而上游思維這本書，則是推廣應用到個人生活與社會問題上，有系統的改善生活與環境。