千紙鶴的眼淚

       
        看這JCO核燃料臨界事件讓我想到「費曼的主張」一書中美國太空梭挑戰者號的失事原因調查報告中所看到的，人們為了維持發射計畫，時日一久，往往會跟不上原先較保守而嚴格的驗證標準，這些標準往往是為了保證能有非常安全的太空船而定下的，但常因沒有發生狀況的情形下，取巧修改了安全標準，而且通常都有一個冠冕堂皇的理由，以維持發射計畫的進行，而導致安全性降低。而在本案中問題也如出一轍，作業員為了簡化清洗工作負擔，將原本具有避免輻射物質過度集中而產生臨界效用的溶解塔更換為不銹鋼小桶，又為了偷懶將原本分為多次操作，改為一次操作，而上層還默許為地下SOP流程，原因就是因為沒有發生過狀況，但對一個五年十年都是在做同樣工作的老手來說，也許沒有問題，因為其對這個製程的了解程度夠，知道什麼樣的狀況下會有風險，會產生問題，但新人就不知道了，不知其所謂而照著地下SOP操作，就會產生問題，而本例中的受害者大內就是新轉調該部門的員工。當我們建立一套標準SOP時，其基本要求為，讓一個生手在經過基本的教導，就可依SOP上的步驟進行作業，是以其必然有很多限制與安全要求，然而久了以後，很多作業人員與主管為了種種因素的加以改變，降低要求，常常用的理由就是「上次這樣做沒發生問題啊。」，然而確沒想到，上次沒出事，可能只是運氣好而已，就以本人的經驗來說，我所看到的意外事件，大多數皆不是「意外」不是「運氣差」而是「人為」且「必然」，且太多人做事都是因循慣例，但沒想過為什麼這樣做，這樣做的前提是在何種條件下成立，是以不管有何變化仍照慣例去做，不出事才怪。而最讓我覺的恐怖的是看到被中子照射過的受害者的DNA碎成無數片，以及最後體無完膚的慘況，輻射的恐怖與對人的傷害表露無疑，是以核四營運我想還是免了吧，依其工程品質，實在讓人沒有信心可以正常營運，為免遺禍後代，拆了比較好。